Andrology

Czy testosteron wpływa na liczbę plemników? Dlaczego więcej nie zawsze znaczy lepiej
Image

 

Jeśli zadajesz sobie to pytanie, prawdopodobnie znajdujesz się w jednej z dwóch bardzo różnych sytuacji — a odpowiedzi są niemal przeciwstawne. W tym artykule wyraźnie je rozdzielamy, a następnie omawiamy, co rzeczywiście pokazują dowody naukowe w każdym z tych przypadków.

Ten artykuł ma charakter edukacyjny. Nie stanowi diagnozy, a decyzje dotyczące terapii testosteronem powinny być zawsze podejmowane wspólnie z lekarzem prowadzącym, a nie na podstawie artykułu.

Krótka odpowiedź: dwa różne pytania

„Czy mój niski poziom testosteronu powoduje problemy z płodnością?” Niski poziom testosteronu wiąże się średnio z nieco niższą liczbą plemników, ale zależność ta jest słabsza i mniej bezpośrednia, niż wiele osób zakłada. Wielu mężczyzn z niskim poziomem testosteronu ma prawidłową liczbę plemników i może bez problemu zostać ojcem.

„Czy przyjmowanie testosteronu może obniżyć liczbę plemników?” Tutaj zależność jest znacznie silniejsza i dużo lepiej udokumentowana — a działa w kierunku przeciwnym do tego, czego wiele osób się spodziewa. Przyjmowanie testosteronu, zarówno w ramach przepisanej przez lekarza terapii, jak i w postaci sterydów anabolicznych, często ogranicza produkcję plemników, czasami nawet do zera. Wynika to ze sposobu działania układu hormonalnego organizmu. Jeśli starasz się o dziecko, jest to ważniejsze i bardziej praktyczne z tych dwóch pytań.

Czy niski poziom testosteronu sam w sobie powoduje niepłodność?

Nie zawsze i nie sam w sobie. Materiały edukacyjne Cleveland Clinic opisują tę zależność następująco: niski poziom testosteronu wiąże się z niższą liczbą plemników, a niższa liczba plemników z nieco mniejszą szansą na poczęcie. Kluczowe jest jednak właśnie to, że mówimy o mniejszym prawdopodobieństwie. Niski poziom testosteronu nie oznacza, że Ty i Twoja partnerka nie będziecie mogli począć dziecka. Produkcja plemników jest regulowana przede wszystkim przez inne hormony — w szczególności hormon folikulotropowy (FSH) i hormon luteinizujący (LH), wydzielane przez przysadkę mózgową. Dlatego niski wynik testosteronu nie oznacza automatycznie diagnozy niepłodności. Przed wyciągnięciem wniosków potrzebna jest pełna diagnostyka, obejmująca badanie nasienia, a nie tylko oznaczenie testosteronu we krwi. Więcej informacji o parametrach ocenianych podczas badania nasienia znajdziesz w poradniku CoolMen dotyczącym interpretacji wyników badania nasienia.

Dlaczego przyjmowanie testosteronu może zahamować produkcję plemników?

To właśnie ta część zaskakuje większość osób i dlatego warto zrozumieć mechanizm, który za nią odpowiada.

Produkcja plemników zależy od wysokiego stężenia testosteronu wewnątrz jąder. Testosteron ten jest wytwarzany miejscowo przez komórki Leydiga, a jego stężenie jest tam znacznie wyższe niż stężenie testosteronu krążącego we krwi. Lokalna produkcja testosteronu jest stymulowana przez hormon luteinizujący (LH) wydzielany przez przysadkę mózgową. Drugi hormon przysadkowy, hormon folikulotropowy (FSH), działa na komórki Sertolego w jądrach, które wspierają rozwój i dojrzewanie plemników. Zarówno LH, jak i FSH są wydzielane w odpowiedzi na GnRH — sygnał pochodzący z podwzgórza. Cały łańcuch hormonalny wygląda więc następująco: podwzgórze → przysadka mózgowa → jądra.

Kiedy testosteron jest dostarczany z zewnątrz — na przykład w postaci żelu, zastrzyków, plastrów lub implantów — podwzgórze i przysadka wykrywają, że poziom testosteronu we krwi, a także częściowo powstającego z niego estrogenu, jest już wysoki. W odpowiedzi organizm ogranicza impulsy GnRH, a wraz z nimi wydzielanie LH i FSH. Niższy poziom LH oznacza, że jądra przestają otrzymywać odpowiedni sygnał do produkcji własnego testosteronu w bardzo wysokim lokalnym stężeniu. Spadek FSH ogranicza natomiast wsparcie komórek Sertolego, od których zależy dojrzewanie plemników. Poziom testosteronu we krwi wzrasta, ale lokalna sygnalizacja hormonalna w jądrach — a wraz z nią produkcja plemników — spada. Fundamentalny przegląd opublikowany w 2013 roku w Translational Andrology and Urology podsumował ten problem wprost: egzogenny testosteron hamuje produkcję testosteronu wewnątrz jąder, która jest niezbędnym warunkiem prawidłowej spermatogenezy.

Nie jest to rzadki efekt uboczny występujący tylko u niewielkiej części mężczyzn. W badaniu przeprowadzonym przez WHO obejmującym 271 mężczyzn otrzymujących standardową cotygodniową dawkę testosteronu — jednym z największych zbiorów danych dotyczących tego zjawiska, choć testosteron był w nim stosowany jako metoda antykoncepcji u zdrowych, płodnych mężczyzn, a nie u typowych pacjentów leczonych z powodu niedoboru testosteronu — u 65% uczestników w ciągu sześciu miesięcy rozwinęła się azoospermia, czyli całkowity brak wykrywalnych plemników w nasieniu. Mediana czasu do wystąpienia azoospermii lub ciężkiej oligozoospermii wynosiła około 108 dni, czyli mniej więcej trzy i pół miesiąca. Mężczyźni leczeni z powodu klinicznego hipogonadyzmu mogą różnić się od uczestników tego badania wyjściową funkcją jąder oraz innymi czynnikami zdrowotnymi. Dlatego wartości 65% nie należy traktować jako dokładnej prognozy dla konkretnego pacjenta, lecz jako dowód na to, że zahamowanie produkcji plemników jest częste i może następować stosunkowo szybko. Pod względem czasu odpowiada to mniej więcej dwu- lub trzymiesięcznemu cyklowi opisanemu w artykule CoolMen dotyczącym spermatogenezy. Zahamowanie sygnału hormonalnego nie powoduje natychmiastowego zniknięcia plemników, które już się rozwijają, ale uniemożliwia prawidłowe zakończenie kolejnych cykli ich produkcji, dlatego efekt staje się widoczny mniej więcej w tym samym okresie.

Czy dotyczy to również sterydów anabolicznych?

Tak. Sterydy anaboliczno-androgenne (AAS) hamują produkcję plemników poprzez ten sam mechanizm hormonalnego sprzężenia zwrotnego co testosteron stosowany w ramach terapii. Przegląd opublikowany w 2022 roku w Therapeutic Advances in Urology wykazał, że podstawowy mechanizm biologiczny w obu przypadkach zasadniczo się nie różni. Różnica dotyczy natomiast poziomu ekspozycji: stosowanie AAS często wiąże się z dawkami około 10–40 razy przekraczającymi poziomy fizjologiczne, nierzadko z jednoczesnym stosowaniem kilku substancji. Ten sam przegląd wykazał, że wiązało się to ze znacznie dłuższym średnim czasem powrotu parametrów nasienia — około 10,4 miesiąca do odzyskania stężenia plemników, przy czym w niektórych przypadkach trwało to nawet 20 miesięcy — w porównaniu ze standardowymi dawkami TRT.

Powrót płodności po odstawieniu: co naprawdę pokazują dane?

W tym miejscu warto oprzeć się pokusie podania jednej uspokajającej liczby, ponieważ rzeczywisty obraz jest bardziej złożony.

Duża część szczegółowych danych dotyczących powrotu produkcji plemników pochodzi z tego samego rodzaju badań co opisane wcześniej dane dotyczące jej zahamowania: badań zdrowych, płodnych mężczyzn stosujących testosteron jako formę męskiej antykoncepcji, a nie typowych pacjentów leczonych z powodu klinicznego hipogonadyzmu. Przebieg regeneracji u ogólnej populacji pacjentów stosujących TRT nie musi więc dokładnie odpowiadać tym wartościom. Mając to na uwadze, przegląd z 2013 roku wykazał, że wśród mężczyzn, którzy odstawili testosteron, 67% odzyskało stężenie co najmniej 20 milionów plemników/ml w ciągu 6 miesięcy, 90% w ciągu 12 miesięcy, a 96% w ciągu 16 miesięcy. Przegląd z 2022 roku podał podobny wynik — 67% po sześciu miesiącach — i wykazał, że w analizowanych populacjach poprawa mogła trwać nawet około 24 miesięcy. Pokazuje to, że powrót produkcji plemników może wymagać cierpliwości i nie zawsze następuje w ciągu „kilku miesięcy”.

Nie można również pominąć ważnej kwestii: pełny powrót produkcji plemników nie jest gwarantowany u każdego mężczyzny. Przegląd z 2022 roku wyraźnie wskazuje, że spontaniczne przywrócenie spermatogenezy po odstawieniu następuje u większości mężczyzn, ale nie jest gwarantowane. Opisuje również grupę mężczyzn, którzy wcześniej mieli azoospermię i pozostali subpłodni bez dodatkowego wsparcia medycznego. Dokładny odsetek różni się pomiędzy analizowanymi badaniami. Dlatego zamiast podawać jedną konkretną wartość, najbardziej uczciwe podsumowanie brzmi: u większości mężczyzn następuje znacząca poprawa, ale istnieje realna grupa, która bez pomocy medycznej nie odzyskuje prawidłowej płodności. Właśnie dlatego kontrolne badania nasienia wykonywane pod opieką specjalisty są lepszym sposobem oceny indywidualnego powrotu płodności niż opieranie się na określonej liczbie miesięcy. Do czynników wiązanych w literaturze z wolniejszym lub mniej pełnym powrotem należą starszy wiek, dłuższy okres stosowania testosteronu, wyższe dawki oraz — szczególnie u użytkowników AAS — gorsza wyjściowa funkcja jąder.

Jeśli przyjmujesz testosteron — lub rozważasz jego stosowanie — i chcesz mieć dzieci

Jeśli płodność jest dla Ciebie ważna teraz lub w najbliższej przyszłości, najlepiej porozmawiać ze specjalistą przed rozpoczęciem terapii testosteronem, jeśli jest to możliwe — a nie dopiero po jej rozpoczęciu. Jeśli już stosujesz testosteron, istnieją pewne metody wykorzystywane przez lekarzy w celu zachowania lub przywrócenia płodności. Warto jednak wiedzieć, że żadna z tych metod nie została zatwierdzona przez FDA specjalnie do tego zastosowania u mężczyzn. Są one przepisywane off-label i opierają się na mniejszej oraz mniej rygorystycznej bazie dowodów niż leki zatwierdzone w konkretnym wskazaniu — przede wszystkim na niewielkich badaniach i retrospektywnych seriach przypadków, a nie dużych randomizowanych badaniach klinicznych. Przegląd z 2022 roku bezpośrednio wskazuje na niedostatek prospektywnych danych randomizowanych w tym obszarze. Nie oznacza to, że metody te nie są stosowane lub nie mogą być pomocne w praktyce. Specjaliści medycyny rozrodu stosują je regularnie, jednak wybór metody, dawkowanie i monitorowanie powinny odbywać się pod kontrolą lekarza doświadczonego w leczeniu męskiej niepłodności, a nie na podstawie samodzielnego wyboru z listy:

Cytrynian klomifenu (SERM). Działa poprzez blokowanie zwrotnego działania estrogenów na podwzgórze i przysadkę, co zwiększa własną produkcję LH przez organizm, a za jego pośrednictwem również naturalną produkcję testosteronu — bez dostarczania testosteronu z zewnątrz. Przegląd z 2013 roku opisuje wczesne dowody sugerujące, że może to być bezpieczna i skuteczna terapia dla mężczyzn, którzy chcą zachować możliwość posiadania dzieci w przyszłości. Wniosek ten opierał się jednak na dostępnych wówczas niewielkich badaniach, dlatego należy go traktować jako obiecujące, lecz nadal ograniczone dane, a nie jako ustalony standard postępowania. Lek przyjmuje się doustnie i jest tańszy niż alternatywy podawane w zastrzykach.

Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG). Naśladuje bezpośrednio działanie LH, pobudzając jądra do miejscowej produkcji testosteronu i tym samym wspierając produkcję plemników. W niektórych schematach jest stosowana również przy kontynuowaniu terapii testosteronem. Niewielkie badania, w których łączono małe dawki hCG z testosteronem, wykazały, że takie postępowanie może pomóc utrzymać produkcję plemników, którą sam testosteron mógłby zahamować. Także tutaj dane pochodzą jednak z ograniczonych badań, a nie z dużych kontrolowanych badań klinicznych.

Inhibitory aromatazy. Ograniczają przekształcanie testosteronu w estrogen. Fundamentalny przegląd wyraźnie odradza ich rutynowe stosowanie, wskazując na brak danych długoterminowych oraz możliwe problemy związane z gęstością kości przy długotrwałym stosowaniu. Jest to bardziej ostrożne stanowisko niż w przypadku dwóch powyższych możliwości i warto brać tę różnicę pod uwagę, zamiast traktować wszystkie opcje hormonalne jako równoważne.

Ponieważ dowody naukowe dotyczące wszystkich tych możliwości są stosunkowo ograniczone, a stosowane leki są lekami na receptę używanymi off-label, żadna z tych terapii nie powinna być rozpoczynana bez nadzoru lekarza, który może monitorować poziomy hormonów i parametry nasienia oraz odpowiednio modyfikować leczenie.

Co zrobić w praktyce?

Jeśli rozważasz terapię testosteronem i chcesz mieć dzieci w przyszłości, przed rozpoczęciem leczenia wykonaj wyjściowe badanie nasienia i porozmawiaj z lekarzem prowadzącym o możliwościach zachowania płodności. Jeśli już przyjmujesz testosteron lub stosowałeś sterydy anaboliczne i obecnie starasz się o dziecko, skonsultuj się z urologiem lub specjalistą medycyny rozrodu, najlepiej andrologiem. Odstawienie testosteronu jest często kluczowym pierwszym krokiem w kierunku odzyskania płodności i dla wielu mężczyzn jest właściwym rozwiązaniem. Warto jednak zrobić to wspólnie z lekarzem, a nie całkowicie na własną rękę, aby dopasować moment odstawienia do swoich planów, monitorować przejściowe objawy niskiego poziomu testosteronu, które mogą pojawić się po zakończeniu terapii, wspólnie zdecydować, czy któraś z opisanych wyżej metod wspierania płodności jest odpowiednia, oraz kontrolować powrót produkcji plemników za pomocą kolejnych badań zamiast opierać się na przypuszczeniach.

Jeśli podczas kontrolowanego medycznie okresu powrotu płodności chcesz monitorować stężenie plemników, CoolMen Home Sperm Quality Test został zaprojektowany właśnie z myślą o takim monitorowaniu. Test nie mierzy testosteronu ani innych hormonów — do tego potrzebne są badania krwi — dlatego stanowi uzupełnienie kontroli prowadzonej przez specjalistę, a nie jej zamiennik. Obecnie test jest dostępny poprzez listę oczekujących, podczas gdy CoolMen przygotowuje jego wprowadzenie na rynek — dołącz tutaj do listy oczekujących.

Najczęściej zadawane pytania

Czy niski poziom testosteronu powoduje niepłodność? Nie zawsze i nie sam w sobie. Niski poziom testosteronu wiąże się średnio z nieco niższą liczbą plemników, ale wielu mężczyzn z niskim testosteronem zachowuje prawidłową płodność, ponieważ produkcja plemników jest regulowana głównie przez inne hormony przysadki — FSH i LH — a nie bezpośrednio przez poziom testosteronu we krwi.

Czy terapia zastępcza testosteronem (TRT) może powodować niepłodność? Tak, i jest to częste zjawisko. TRT hamuje sygnały hormonalne odpowiedzialne za naturalną produkcję testosteronu i plemników wewnątrz jąder. W jednym z badań u 65% mężczyzn w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia przyjmowania standardowej dawki testosteronu wystąpiła azoospermia.

Jak długo trwa powrót liczby plemników po odstawieniu testosteronu? Na podstawie danych pochodzących głównie z badań, w których testosteron stosowano jako środek antykoncepcyjny u zdrowych mężczyzn, a nie u typowych pacjentów stosujących TRT, u większości mężczyzn znacząca poprawa następuje w ciągu 6–12 miesięcy. U niektórych może to potrwać nawet dwa lata, a osoby stosujące sterydy anaboliczne często potrzebują więcej czasu niż mężczyźni stosujący standardową TRT. Powrót płodności nie jest jednak gwarantowany u każdego — realna grupa mężczyzn pozostaje subpłodna bez dodatkowej pomocy medycznej. Dlatego najlepszym sposobem oceny powrotu płodności jest kontrola u specjalisty i powtarzanie badań nasienia, a nie przyjmowanie jednego z góry określonego terminu.

Czy mogę przyjmować testosteron i nadal mieć dzieci? Potencjalnie tak, ale zazwyczaj nie poprzez bezpośrednie przyjmowanie testosteronu. Metody wykorzystujące na przykład cytrynian klomifenu lub hCG mogą wspierać naturalną płodność przy jednoczesnym leczeniu niskiego poziomu testosteronu, jednak wymagają przepisania przez lekarza, jego nadzoru i regularnego monitorowania. Nie należy samodzielnie łączyć ich z terapią testosteronem.

Ten artykuł ma wyłącznie charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej porady medycznej. Decyzje dotyczące terapii testosteronem, zachowania płodności lub odstawienia jakiegokolwiek leczenia hormonalnego powinny być podejmowane wspólnie z lekarzem prowadzącym.

Źródła
Wróć do bloga